IBC 会員登録用紙

Institut Bruno Combyの会員になるためには
本用紙を記入、印刷し以下の住所へ送付して下さい。

Institut Bruno Comby
55 rue Victor Hugo, 78800 Houilles, France
Phone: +33 1 30 86 00 33 - Fax: +33 9 55 29 00 22; E-mail: ibc-jp[at]comby.org (spam prevention: replace [at] by @ in the e-mail)
名前* : 名字* :
住所* :
郵便番号* : City* :
国名* : E-mail* :
電話 : Fax :
職業 :
(*) 必須記入事項



私は、以下の区分で１年間の会員新規登録または会員登録更新を希望します。

支援会員:　私はあなた方の活動に賛同します。 (無料 -ファクスでIBCへ送付して下さい)

賛同会員: 25 Euros
活動会員:  50 Euros
寄付会員: 100 Euros

会費を支払っていただいた会員の方には郵便で領収書を送付いたします。新しく会員になられる方は、IBC理事会による承認が必要になります。IBCの電子メールリストにより連絡させていただきます。

私は、次の地域の地方通信員になることに同意します。 
協会支援のための追加寄付 :  Euros
 
 
合計金額:  EUROS
支払方法の選択  クレジットカード 小切手  電信送金
送金先: "Institut Bruno Comby"

日付 :         署名 :

To sign, you can sign the printed paper version if you print this page on paper and send it by fax or mail, or please type into this "signature" zone your name or any alpha-numerical code legally representing your signature, for example : /John Smith/ or /jsmith8492xfp8902/ if this page is transmitted electronically.

 

FIRST STEP : print and send this completed page

By clicking on the "Print" button, you will print this page. Whichever method of payment you are using, this page should be printed and sent by mail (with the cheque, if you pay by cheque), or by fax or by e-mail in the form of a PDF file (if you pay by credit card or electronic wire electronic transfer). You can also use the "Print" button in the menu of your navigating software.

 

SECOND STEP : send your payment by one of the three following methods


 


クレジットカードでのお支払い(米ドル):1/登録用紙に必要事項を記入、印刷し、署名したものを +33 9 55 29 00 22　宛にファックスにて送付。 - 2/ 上記VISAカードのロゴのアイコンをクリックし,米国ドルで支払を行います（1 Euro = 1 ドル）。指示に従い Paypal に登録を行い、解説に従って送金を行ってください。貴方のクレジットカード番号は、Paypalによって安全を保証されます。IBCに貴方のクレジットカード番号を送っていただく必要はありません。安全上の理由から、ここに示された保証システムを通してお支払いをされることをお勧めします。貴方のお支払い合計金額は、貴方のクレジットカードから引き落とされます。

クレジットカードにてお支払い頂くくためには、お支払い合計金額をメモした上で、下の小さいアイコンをクリックしてください。:

小切手によるお支払い (ユーロ）:登録用紙に必要事項を記入、印刷、署名し小切手とともに郵送してください。小切手は、ユーロ単位になっている必要がありフランス銀行で引き下ろすことができなければなりません。 ユーロチェックは受け付けられません。貴方の銀行がフランス国内に無い場合、フランス銀行で引き下ろしが可能となるよう貴方の銀行に依頼してください。

電信送金によるお支払い (ユーロ): 1/ 登録用紙に必要事項を記入、印刷し、署名したものを +33 9 55 29 00 22　宛にファックスにて送付。　 - 2/ ibc-jp[at]comby.org (spam prevention: replace [at] by @ in the e-mail) まで電子メールを送り、電信送金の方法についてお問い合わせ下さい。電子メールにて送金方法をお知らせします。