IBC - Formulario de inscripción de socios

Para hacerse socio del InstitutoBruno Comby COMPLETE e IMPRIMA (en papel o archivo PDF), y ENVÍE este formulario de solicitud a :

Institute Bruno Comby
55 rue Victor Hugo, 78800 Houilles, France
Phone: +33 1 30 86 00 33 - Fax : + 33 9 55 29 00 22 ; E-mail: ibc-es[at]comby.org (spam prevention: replace [at] by @ in the e-mail)

Apellido* :

Nombre* :

Dirección* :

Código Postal* :

Ciudad* :

País* :

E-mail* :

Telefono:

Fax :

Profesión :

Edad :

años


(*) Casilla obligatoria

Por favor, inscríbame como socio, o actualíceme en la siguiente categoría :

Socio de apoyo : Apruebo su actividad (GRATUITO- enviar por fax o archivo PDF)

Socio simpatizante : 25 Euros al año
Miembro activo : 50 Euros al año
Socio donante : 100 Euros al año

Al pago de la cuota los socios reciben un recibo por correo tradicional. Será informado a través de la lista de correos del IBC. La admisión de nuevos socios está sujeta a la aprobación por la Junta Directiva.

Acepto ser corresponsal local del IBC en mi área :
Donación adicional : Euros para apoyar las actividades y las investigaciones científicas del IBC.

TOTAL : EUROS
pagados a través de (elegir) : tarjeta de crédito (paypal) transferencia bancaria cheque
a nombre de: Instituto Bruno Comby

 

Fecha : Firma :



Para la firma: si imprime esta página en papel, usted puede firmarla (en cuyo caso nos la envía por fax o correo), o escriba en la casilla “Firma” su nombre o el código alfa-númerico que legalmente represente su firma, por ejemplo : /John Smith/ or /jsmith8492xfp8902/ si la página se va a enviar electrónicamente.



PASO PRIMERO : imprima y envíe este formulario cumplimentado

Esta página debería imprimirse y ser enviada por fax al +33 9 55 29 00 22 opor e-mail como archivo PDF (si usted paga con tarjeta de crédito o transferencia electrónica) o por correo postal (adjuntando el cheque, si paga con cheque). Haciendo click sobre el botón "IMPRIMIR", yse imprimirá esta página. Y también puede imprimirla si utiliza el botón “Imprimir” del menú de su navegador.

SEGUNDO PASO : envíe su pago por uno de los métodos siguientes

Pago con tarjeta de crédito (en Euros): anote la cantidad a pagar, luego haga click en el logotipo visa de abajo (elija su cambio), escriba la cantidad de su cuota de socio en la casilla debida y siga las instrucciones. Se acepta la mayoría de las tarjetas de crédito (Visa, Mastercard, American Express...). El envío de su número de tarjeta de credíto está asegurado por el protocolo https.

Haga click aquí: pago con tarjeta de crédito

Pago por transferencia bancaria (en Euros): envíe este formulario de suscripción de socio al IBC por fax o e-mail, y envíe un e-mail a ibc-es[at]comby.org (prevención de spam: sustituir [at] por @ en el e-mail) preguntando por las instrucciones relativas al pago por transferencia bancaria. Recibirá dichas instrucciones por e-mail.

Pago con cheque (en Euros): envíe este formulario de suscripción de socio al IBC, impreso en papel, con su cheque incluido, por correo tradicional a: Institut Bruno Comby, 55 rue Victor Hugo, 78800 Houilles, France. Los cheques serán pagaderos en EUROS y librados a un banco francés. Si su banco no tiene oficinas en Francia, pídale a su banquero que le prepare un cheque librado a un banco francés. No se aceptan Eurocheques.

De acuerdo con la ley, tiene usted derecho a acceder y corregir la información electrónica que le concierne.